叶天士治疗眩晕（头晕）医案赏析

徐 脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安，议少阳阳明同治法。痰火

羚羊角 连翘 香豆豉 广皮白 半夏曲 黑山栀

寸口脉左为心肝肾，浮为风，弦数为肝火。痰多，脘中不爽，是中上二焦为痰湿所困。烦则火升眩晕，静坐神识稍安，这是阳明中气不足，烦劳则中气虚而阴火升也。清少阳之火，化阳明之痰。

羚羊角，连翘，豆豉辛寒解表透热。栀子清少阳曲曲之火。陈皮半夏，降肺胃之气逆而化痰，肺胃气降则中气右旋，胆火亦降。

某 痰火风在上，舌干头眩。

天麻 钩藤 菊花 橘红 半夏曲 茯苓 山栀 花粉

痰风火在上，是阳挟肝风，化痰上扰。舌干是上热，头眩是风痰。

天麻钩藤菊花，平肝熄风而清上，花粉化痰而润燥，山栀子清少阳屈曲之火。陈皮，半夏，茯苓，化痰降逆，肺胃气降则中气右旋，胆火降而少阳之火亦降。

某 酒客中虚，痰晕。

二陈加术白蒺藜钩藤天麻

酒客痰热素盛，酒动肝风，风痰上扰，则为眩晕。

二陈汤燥湿化痰，白蒺藜天麻钩藤平肝熄风，清热明目。本案仿半夏白术天麻汤意。

江五十 脉弦动，眩晕痰多，胸痹窒塞，此清阳少旋，内风日沸，当春地气上升，最虑风痱。内风挟痰

明天麻 白蒺藜 桂枝木 半夏 橘红 茯苓 苡仁 炙草

脉弦动，是肝风欲动也。眩晕痰多，胸痹窒塞，是中阳不足而痰浊壅滞也。脾宜左升而清气在上，胃宜右降而火交于下。清气不升则风阳浊痰上扰。当春气上升时，肝胆风阳亦随之上升，故最虑风痱。

天麻白蒺藜平肝而息风，桂枝升脾胃之清阳且桂最善平肝。且桂枝与化痰药中，可通阳化气而增强化痰效果。薏苡仁善清上焦气闭而治疗胸闷窒塞。二陈汤化痰而降浊。

又 头额闷胀，痰多作眩，外台茯苓饮加羚羊角桂枝竹沥姜汁法丸。

头额胀闷，痰多作眩，仍是阳明胃气不降，而痰浊循经上扰。外台茯苓饮由茯苓，人参，白术，生姜，枳实，橘皮。组成，以健脾降逆化痰为主，加羚羊角清已经乘窍入络的肝阳所化之火，桂枝降逆气而平肝化痰，竹沥姜汁，化痰而和胃。

桂枝能降逆，能平肝，是其特殊功能，见张锡纯桂枝解：

桂枝 味辛微甘，性温。力善宣通，能升大气(即胸之宗气)，降逆气(如冲气肝气上冲之类)，散邪气(如外感风寒之类)。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也;桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也;麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。而《神农本草经》论牡桂(即桂枝)，开端先言其主咳逆上气，似又以能降逆气为桂枝之特长，诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也。

小青龙汤原桂枝、麻黄并用，至喘者去麻黄加杏仁而不去桂枝，诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸(吐吸即喘)，去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《神农本草经》之过也。桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便(小便因热不利者禁用，然亦有用凉药利小便而少加之作向导者)，惟上焦有热及恒患血证者忌用。

概述冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。冠心病多发生于40岁以后，男性多于女性。临床上冠心病可分隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗塞型冠心病、心力衰竭型冠心病和猝死型冠心病五种类型。

本病当属中医的“胸痹”范畴，是一种由于胸中痹阻不通而引起的，临床上表现为胸部及心前区憋闷疼痛，甚则痛引肩背的病症。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

治疗1．心血瘀阻证主症心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。方一血府逐瘀汤来源《医林改错》组成川芎5克，桃仁12克，红花9克，赤芍6克，柴胡3克，桔梗5克，枳壳6克，牛膝9克，当归9克，生地9克，甘草6克。

功效活血化瘀，通脉止痛。

用法水煎服，每日一剂。

方解因瘀血停滞于胸，使气机受阻、气滞血瘀、肝失柔和；若瘀血化热，则会瘀热上冲、胃气上逆。本方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；柴胡疏肝解郁；枳壳、桔梗开胸行气；牛膝引热下行；生地清热养阴；甘草调和诸药。

按语活血化瘀是治疗胸痹的重要治法，但不可不加辨证，一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因，如寒凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意在活血化瘀中配伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。方二桃红四物汤来源《医宗金鉴》组成桃仁10克，红花12克，生地10克，川芎10克，白芍10克，当归10克。

功效活血化瘀，通脉止痛。

用法水煎服，每日一剂。

方解桃仁、红花活血化瘀，四物汤养血活血。

按语本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳散寒、化痰、理气药物。

2．气滞心胸证主症心胸满闷，隐痛阵作痛无定处，遇情志不遂时诱发或加剧，脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。方一柴胡疏肝散来源《景岳全书》组成陈皮6克，柴胡6克，川芎5克，香附5克，枳壳5克，赤芍5克，甘草3克。

功效疏肝理气，活血通络。

用法水煎服，每日一剂。

方解肝喜条达，主疏泄而藏血，其经脉布胁肋，循少腹。因情志不遂，木失条达，肝失疏泄，而致肝气郁结。气为血帅，气行则血行，气郁则血行不畅，肝经不利，故见胁肋疼痛，往来寒热。《内经》说：“木郁达之”。治宜疏肝理气之法。方中用柴胡疏肝解郁为君药。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解开经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药。陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药。甘草兼调诸药，亦为使药之用。诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。使肝气条达，血脉通畅，营卫自和，痛止而寒热亦除。

按语便秘重者加当归龙荟丸。本证常用芳香理气药物：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、厚朴、枳实、枳壳。方二丹栀逍遥散加减来源《和剂局方》组成丹皮15克，栀子15克，柴胡10克，当归10克，白芍15克，茯苓10克，白术10克，甘草6克，薄荷10克，生姜10克。

功效疏肝理气。

用法水煎服，每日一剂。

方解柴胡疏肝理气；当归、白芍补血养肝；茯苓、白术健脾祛湿；薄荷、生姜疏散调达；炙甘草调和诸药；丹皮、栀子清热凉血，祛瘀消肿。

按语胸闷心痛明显（气滞血瘀）合用失笑散或丹参饮。

3．痰浊闭阻证主症胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。方一①栝楼薤白半夏汤合②涤痰汤来源①《金匮要略》②《济生方》组成栝楼薤白半夏汤：栝楼12克，薤白9克，半夏12克。

涤痰汤：胆南星12克，竹茹3．5克，人参5克，茯苓10克，甘草2．5克，石菖蒲5克，陈皮8．5克，枳实10克。

功效通阳泄浊，豁痰宣痹。

用法水煎服，每日一剂。

方解方中瓜蒌理气宽胸，涤痰散结，半夏、橘红、茯苓、竹茹燥湿化痰，菖蒲、胆南星开窍豁痰，枳实降气以利平肝熄风。

按语痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行，而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要时配以益气温阳之品。方二黄连温胆汤来源《六因条辨》组成黄连6克，法半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，枳实10克，竹茹6克，郁金15克。

功效理气化痰。

用法水煎服，每日一剂。

方解方以二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草化痰理气，黄连、竹茹、枳实清泄痰热。加郁金以增强理气活血之力。

按语此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母。

4．寒凝心脉证主症卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。方一①枳实薤白桂枝汤合②当归四逆汤加减来源①《金匮要略》②《伤寒论》组成桂枝6克，细辛3克，栝楼24克，薤白9克，当归12克，芍药9克，甘草6克，通草6克，细辛3克。

功效辛温散寒，宣通心阳。

用法加大枣8枚，水煎服，每日一剂。

方解方以瓜蒌、薤白、桂枝通阳开结温通络脉，当归本方中当归补血活血；白芍和营养血；桂枝温通经脉，宣通阳气；细辛温经散寒；通草通利经脉；炙甘草、大枣益气养血。

按语本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。

5．气阴两虚证主症心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色白光白，易于汗出，舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代。方一生脉散来源《医学启源》组成人参9克，麦冬9克，五味子6克。

功效益气养阴，活血通脉。

用法加生姜三片，大枣2枚，水煎，空腹服。

方解方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。

按语药理研究证明，生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺血状况，减少心肌耗氧量。方二①增液汤合②四君子汤来源①《温病条辨》合②《和剂局方》组成增液汤：玄参30克，麦冬25克，生地黄25克；四君子汤：党参15克，白术15克，茯苓15克，甘草6克。

功效益气养阴。

用法水煎服，每日一剂。

方解方中重用玄参养阴生津，启肾水以滋肠燥；麦冬甘寒，增液润燥；生地苦甘寒，养阴润燥，三药合用，养阴增液，增水行舟。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，驱邪外出。两方相合，共奏健脾益气养阴之效。

按语常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺血状况，减少心肌耗氧量。6．心肾阴虚证主症心痛憋闷时作，虚烦不眠，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。方一①天王补心丹合②炙甘草汤加减来源①《世医得效方》②《伤寒论》组成生地12克，玄参5克，天冬9克，麦冬9克，人参5克，炙甘草12克，茯苓5克，柏子仁9克，酸枣仁9克，五味子5克，远志5克，丹参5克，当归身9克，桔梗5克，阿胶6克，麦冬10克，麻仁10克，大枣10枚。

功效滋阴清火，养心和络。

用法水煎服，每日一剂。

方解方中生地滋阴补肾，养血润燥；玄参、天冬、麦冬清热养阴；丹参、当归调养心血；人参、炙甘草、茯苓补益心气，寓从阳引阴之意；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志养心安神，化阴敛汗桔梗载药上行。阿胶、麻仁、大枣滋阴补血。

按语阴虚偏甚兼有脉结代者用本方。方二左归饮来源《景岳全书》组成熟地120克，山萸肉20克，枸杞子15克，山药15克，茯苓12克，甘草6克。

功效补益肾阴。

用法水煎服，每日一剂。

方解熟地、山萸肉、枸杞子滋补肝肾，养血填精；山药补脾肾，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。

按语偏肾阴虚者用本方。

7．心肾阳虚证主症心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温，四肢肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟。方一温肾汤组成人参15克，炙甘草15克，干姜9克，炒白术15克，川附片9克，五灵脂9克，山楂9克，乳香3克，降香9克。

来源（董建华主编：《中国现代名中医医案精华》）

功效温补阳气，振奋心阳。

用法药煎成去渣，冲如米醋一匙，乘热服。

方解人参补气健脾；干姜、附子温补肾阳；乳香、降香活血化瘀，振奋心阳；五灵脂、山楂活血化瘀、通经理气；炙甘草调和诸药。

按语董建华认为：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉香各0．5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。方二右归丸来源《景岳全书》组成熟地15克，山茱萸12克，山药12克，当归10克，肉桂10克，枸杞10克，鹿角胶10克，菟丝子10克，附子3克，杜仲12克。

功效补益肾阴。

用法水煎服，每日一剂。

方解方中附子、肉桂、菟丝子、山茱萸、熟地等温补肾阳，鹿角胶、枸杞、当归益精养血。可加川芎、牛膝以助当归、肉桂温阳活血通络。

按语李明富认为：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、*羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。